O termo “massa anexial” engloba dezenas de patologias que se situam num universo entre absolutamente benignas e extremamente malignas, e que por sua vez podem ser císticas ou sólidas. Empregamos este termo porque muitas vezes a sua origem exata só poderá ser determinada sob visualização direta, seja por laparoscopia ou no momento da cirurgia. Dentre as massas anexiais originadas no ovário, merecem atenção, por sua grande freqüência, os cistos, que podem ser neoplasias benignas ou malignas, ou cistos não neoplásicos, cuja imensa maioria são representados pelos cistos funcionais. Os cistos funcionais do ovário, representam variações fisiológicas das estruturas que normalmente caracterizam o ciclo ovariano e são as causas mais freqüentes dos aumentos dos ovávios durante o período reprodutivo de uma mulher. Como o nome está assinalando, não existe uma neoplasia verdadeira (crescimento desordenado de um tecido às custas de mitoses geneticamente não programadas), mas apenas um aumento volumétrico da estrutura devido ao acúmulo esporádico e temporário de líquido na cavidade folicular, ou sangue dentro de um corpo lúteo, ou aumento do número e tamanho de folículos. Merece citação por não se enquadrarem nesta categoria, os chamados cistos de inclusão, muito frequentes na pós-menopausa, que se formam devido ao retraimento característico do ovário senil. Eles não são funcionais, são caracteristicamente uniloculares e não se modificam ao longo do tempo.

Cisto folicular - É o cisto mais freqüente do ovário. Ele origina-se de um folículo que respondeu anormalmente aos estímulos gonadotróficos (hormônios produzidos pela hipófise para estimulação ovariana) não ovulando e acumulando uma maior quantidade de líquido folicular, ou pela falha de um folículo não dominante de sofrer o processo natural de atresia. Seu tamanho pode variar de 2,5cm (que é o tamanho médio de um folículo pré-ovulatório) até 10cm e são invariavelmente uniloculares e unilaterais. A maioria é assintomático e constituem um achado ocasional durante um exame pélvico ou uma ultra-sonografia (achado este que é um perigo para a paciente, pois muitas vezes são levadas a uma cirurgia desnecessária). O cisto folicular obrigatoriamente regride dentro de quatro a oito semanas, pois não é uma neoplasia. A conduta portanto é expectante. Se for praticada a punção e esvaziamento do cisto sob vizualização ultra-sonográfica, se for ressecado por vídeo laparoscopia ou laparotomia, se for injetado uma solução alcóolica ou hipertônica dentro do cisto, se for cauterizado a lazer, a paciente ficara “curada”, porém, se nada for feito, ficará curada da mesma maneira, sem riscos, sem mutilações e sem ônus.

Cisto de corpo lúteo – São menos freqüentes que os cistos foliculare. Recebem esta denominação quando um corpo luteo hemorrágico ultrapassar o diâmetro de 3cm. Eles resultam de hemorragia intracística, que ocorre na fase de vascularização do corpo luteo, dois a quatro dias após a ovulação. Um sangramento excessivo poderá resultar em rotura do corpo luteo e hemoperitôneo, provocando um quadro de abdomem agudo, freqüentemente confundido com apendicite aguda. A rotura ocorre caracteristicamente entre os dias 20 a 26 do ciclo menstrual. Aproximadamente 20% das pacientes relatam o acidente ocorrido durante o ato sexual. A ultra sonografia poderá confirmar a presença de um cisto ovariano e de líquido no fundo de saco de Douglas. A dosagem do Bhcg afastará a possibilidade de uma gravidez ectópica rota. A conduta é simplesmente expectante. Caso a paciente demonstre uma dor excessiva, queda do hematócrito, taquicardia ou hipotensão a intervenção cirúrgica será necessária. A laparoscopia ou laparotomia confirmará o diagnóstico e o sangramento poderá ser controlado por cauterização, por coagulação à lazer ou pela ressecção do corpo lúteo. Os cistos de corpo lúteo geralmente não interferem com a produção hormonal ovariana nem com o padrão ou duração do ciclo menstrual, porém, excepcionalmente, podem persistir funcionalmente ativos por mais de duas semanas, que é o período médio de duração da fase lútea. Nesta eventualidade, haverá uma continuidade da produção de estrogênio e progesterona que impedirá a descamação do endométrio, provocando um atraso menstrual. Paralelamente, a distensão do corpo lúteo poderá provocar uma dor no baixo ventre e ao toque vaginal ou à ultra-sonografia poderá ser identificada uma massa anexial que sugerem fortemente uma gravidez ectópica. Este quadro é conhecido como “Sindrome de Halban” e uma dosagem negativa das gonadotrofinas coriônica confirmará o diagnóstico.

Cistos teca-luteínos - São cistos, onde predominam as estruturas da camada de células da teca interna luteinizadas dos folículos. Estas células possuem receptores para o hormônio luteinizante (LH) e seu homólogo placentário, a gonadotrofina coriônica (HCG), mas não possuem receptores para o hormônio folículo estimulante (FSH), razão pela qual somente as células da teca responderão ao hiperestímulo hormonal. As células da granulosa não se encontram aumentadas em número e podem mesmo se apresentarem atróficas. Por representarem uma resposta fisiológica dos ovários à níveis elevados de gonadotrofinas, são invariavelmente bilaterais e ocorrem quando há uma produção aumentada de gonadotrofinas endógenas (gravidez múltipla, mola hidatiforme, coriocarcinoma), ou iatrogenicamente quando se administra gonadotrofinas para fins de indução da ovulação. Os ovários se apresentam com cisto múltiplos, bilaterais e com volume variado de acordo com a intensidade do estímulo, podendo atingir tamanhos assustadores – até 30 cm de diâmetro.Os cistos teca-luteínicos são os menos frequentes entre os cistos funcionais do ovário. Por se tratar de uma resposta fisiológica exagerada, a conduta é conservadora, pois cessado o estímulo, seguirá a regressão espontânea. O desconhecimento desta característica tem levado muitas pacientes à cirurgia e o que é pior, à rececção bilateral dos ovários, o que representa um terrível erro médico. A hiperestimulação ovariana com finalidade de desenvolver vários folículos simultaneamentes para a coleta dos óvulos para serem submetidos “a fertilização assistida, poderá provocar a chamada “sindrome de hiperestimulação ovariana” que, dependendo da resposta da paciente, levará a um quadro de abdômen agudo, com graves alterações metabólicas, eletrolíticas e circulatórias que exigirá cuidadosa vigilância clínica ou a internação em UTI.

Ovários policísticos - Representam a resposta fisiológica dos ovários normais a um estado de anovulação crônica. Descritos desde 1844 por Chereaux, foram relatados como uma síndrome associados a infertilidade, hirsutismo, obesidade e irregularidades menstruais por Stein e Leventhal. Naquela época, muito pouco se conhecia sobre a fisiologia da reprodução, especialmente sobre o eixo cortex-hipotálamo-hipófise-ovário e sua causa era atribuída ao espessamento da túnica albuginia que impediria mecanicamente a ovulação. Hoje, eles representam simplesmente a conseqüência morfológica ovariana de um estado anovulatório persistente, qualquer que seja a causa da anovulação, existem inúmeras causa de ovários policísticos. Qualquer patologia ou distúrbio que interfira direta ou indiretamente na fisiologia do eixo hipotálamo-hipófise-ovário poderá suspender a ovulação. Portanto, anovulação é a causa, ovários policísticos a consequencia. Assim sendo, um vez restabelecido os ciclos ovulatórios, naturalmente os ovários deixarão de ser policísticos. Obviamente, por serem consequência, o diagnostico dos ovários policísticos se torna irrelevante. Basta utilizar qualquer método que comprove a anovulação, dentre eles, o mais simples e barato: a temperatura basal. O teste do progestogênio fechará o diagnóstico se a paciente estiver em amenorréia. Dosagens hormonais, ultra-sonografia ou qualquer outro método de imagem são totalmente desnecessários, pois o importante não é diagnosticar o ovário policístico e sim a causa da anovulação. Considero inclusive perigoso para a paciente o diagnóstico de ovários policístico, pois poderá induzir o cirurgião a praticar uma rececção em cunha dos ovários ou uma cauterização, com riscos de aderência ou complicações que podem comprometer a fertilidade, além de reduzirem a população folicular ovariana provocando uma antecipação da menopausa, ou o que é pior, atuar na consequência (ovário policístico) e não na causa, deixando a paciente com um tumor hipofisário, ou uma síndrome de Cushing, uma hiperinsulinemia, um hipotireoindismo, uma obesidade, uma hiperprolactemia, uma hiperplasia congênita da supra-renal de manifestação tardia ou mesmo um adenona ou carcinoma da supra-renal. A mensagem básica é a seguinte: “ esqueçam os ovários policísticos, procurem a causa da anovulação e atuem sobre ela”.

Aspectos clínicos dos cistos funcionais do ovário - Conforme enfatizado, a conduta clínica nos cístos funcionais do ovário é simplesmente expectante, mesmo nos casos em que acidentalmente ele venha a se romper durante o exame ginecológico ou ao coito. Excepcionalmente o cisto poderá sofrer uma torção do seu pedículo, levando ao abdômen agudo. Nesta eventualidade estará indicada a intervenção cirúrgica. Entretanto inúmeras mulheres são levadas desnecessariamente à cirurgia e submetidas a remoção do ovário. Poucas situações clinicas seguem um raciocínio tão matemático quanto os cistos funcionais do ovário. Excluídos os ovários policísticos cuja causa é a anovulação crônica e a conduta será orientada pelo objetivo específico da paciente, podemos afirmar que todos eles regridem no prazo de 4 a 8 semanas ou excepcionalmente um pouco mais tarde. Se persistir, certamente não será um cisto funcional. A orientação básica é a seguinte: - cistos ovarianos uniloculares, unilaterais, medindo até 8cm de diâmetro, em pacientes em idade reprodutiva (no menácme) desaparecem em cerca de 70% dos casos. Portanto, ao depararmos com um cisto de ovário com estas caracteristicas, deveremos aguardar 2 meses e reavaliar. Se persistir do mesmo tamanho ou aumentado, a cirurgia estará indicada, porque seguramente não se trata de um cisto funcional. Obviamente este raciocínio não se aplica às pacientes na infância e pós-menopausa. É nossa obrigação conhecer muito bem a clínica e a história natural dos cistos não neoplasicos, para que não façamos da nossa arte e habilidade cirúrgica um instrumento que trará mais malefícios do que benefícios para nossas clientes.


cisto de ovário - íntegro


cisto de ovário - incisão laparoscópica


cisto de ovário - aspiração laparoscópica

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